Sim
Por:
Até mesmo em países desenvolvidos, o acesso e a qualidade da saúde mental ficam muito aquém da atenção à saúde predominante.1 Essa lacuna é maior para os jovens, que precisam lidar com os transtornos mentais emergentes e o abuso de substâncias, enquanto lutam para vencer a transição cada vez mais complexa da infância para a vida adulta independente. Embora lutemos para aumentar a escala dos serviços de saúde mental no mundo,2 não há lugar melhor para se investir.3
As doenças mentais são as doenças crônicas dos jovens.4 Cerca de 75% dos transtornos mentais têm sua primeira manifestação antes dos 25 anos.5 Há um drástico aumento na incidência após a puberdade, com pico no início da casa dos 20 anos.5 É um curioso paradoxo que a melhor saúde física dos jovens tenha sido acompanhada por uma piora constante da saúde mental.6-8 Um sistema de saúde mental voltado para os jovens poderia reduzir os custos financeiros e humanos a longo prazo associados às doenças que tanto incapacitam e encurtam suas vidas.
Necessidades específicas
Experiência em desenvolvimento é essencial para trabalhar com crianças, jovens e suas famílias, mas nossa força de trabalho ainda não está bem- equipada. Vastas mudanças demográficas nos últimos 50 anos alteraram de forma significativa a natureza do desenvolvimento para os jovens, colocando desafios e tarefas mais complexos.9 Ao menos nos países desenvolvidos, um período de emergência da vida adulta pode, nos dias atuais, ser diferenciado da infância e da vida adulta verdadeiramente independente.9,10 Os transtornos mentais, mesmo aqueles de gravidade moderada, podem atrasar ou desencaminhar os planos de vida e afetar os relacionamentos com a família e os colegas, que são essenciais para o apoio durante essa transição.11 A vida adulta emergente desenvolveu sua própria cultura e exige modelos de tratamento que diferem substancialmente daqueles adequados para crianças e adultos mais velhos. Desafios similares são enfrentados por outros setores, como abuso de drogas e álcool, alojamento e serviços vocacionais.12
Como ocorre na pediatria, a psiquiatria infantil tem-se dedicado às crianças mais jovens, com declínio da atenção a partir da metade da adolescência.13,14 Isso significa que o aumento de novas morbidades entre 15 e 25 anos está acompanhado pelo pior acesso aos serviços1,14; o sistema é mais fraco quando precisa ser mais forte.15 As tentativas da psiquiatria infantil de prestar melhores serviços aos adolescentes não têm tido sucesso.12,13 Por outro lado, os serviços para adultos não são capazes de engajar ou fornecer acesso à maioria dos jovens que sofrem inclusive de transtornos mentais graves.13 Apesar do agudo aumento na incidência e na prevalência, há um declínio marcante no acesso no final da adolescência.14 Consequentemente, muitos daqueles que têm a maior necessidade caem entre os serviços infantis e adultos, ou sentem como se não fizessem parte de qualquer um deles.14,16 O acesso e o engajamento na atenção primária padrão são igualmente problemáticos para os jovens.17
Serviço individualizado
Devemos estabelecer como meta uma solução que fortaleça, e não que enfraqueça, o já frágil campo da psiquiatria. Investir no modelo pediátrico/adulto já existente não é capaz de fazer isso. A idade de 18 anos é um limite ruim para a transição de serviço.13-15 Evidências epidemiológicas, perspectivas de desenvolvimento, segurança, custo-efetividade e, não menos importante, as preferências dos jovens16 e de seus familiares devem orientar a seleção das zonas de transição na atenção da saúde mental, em lugar de tradições educacionais ou legais de segunda ordem. Uma vertente mais forte e distinta para a atenção aos jovens, talvez similar em conceito à vertente que emergiu como psiquiatria geriátrica, seria uma das melhores maneiras de se aplicar o orçamento para saúde mental, já que ajudaria a assegurar que mais pessoas tivessem acesso à intervenção precoce.3 O tratamento de qualquer transtorno nos estágios iniciais é a estratégia mais eficaz e mais custo-efetiva para evitar o ônus da doença a longo prazo, e estão surgindo evidências de que isso também é verdadeiro na psiquiatria.18
A criação de um serviço de saúde mental para os jovens poderia fortalecer e estender nossos modelos existentes de atenção. A organização Orygen Youth Health, para jovens entre 15 e 25 anos, situada em Melbourne, obteve excelentes desfechos em 13 anos. A política recente e as iniciativas de reforma na Austrália apoiaram enfaticamente as subvertentes para pessoas de 0 a 12 e de 12 a 25 anos, com zonas de transição flexíveis,19 e uma abordagem similar está sendo experimentada na Irlanda20 e no Canadá.21 A criação de uma subespecialidade mais forte e de um modelo de saúde mental para os jovens poderia potencialmente assegurar o futuro dessa área. A psiquiatria da infância e da adolescência tem lutado para obter recursos apropriados, mas ampliar a subespecialidade para incluir a faixa etária com pico de incidência poderia ajudar a garantir financiamento e torná-la muito mais viável no mundo todo. Para que o progresso seja sustentável, a saúde mental dos jovens deve basear-se nas crescentes evidências e incluir equipes com habilidades clínicas distintas, participação dos jovens, integração da experiência com drogas e álcool, orientação vocacional e intervenção precoce. Tal reforma teve início na Austrália (www.headspace.org.au, www.oyh.org.au) e na Irlanda (www.headstrong.ie) com novos serviços nacionais para jovens de 12 a 25 anos. Em outros lugares, serviços de intervenção precoce para psicose,22 serviços já existentes para crianças e adolescentes23 e serviços para jovens em idade de transição podem ajudar a formar essas bases. Será essencial a formação de alianças, e não de guerras, para atender a esse desafio global de saúde pública.
Interesses conflitantes
PMcG é diretor da Headspace, a Fundação Nacional para a Saúde Mental dos Jovens, financiada pelo governo federal australiano, e também da Headstrong, a Fundação Nacional para a Saúde Mental dos Jovens da Irlanda. Não recebeu honorários por tais atribuições, mas o centro de pesquisas Orygen Yourth Health recebeu financiamento para atividades clínicas e educacionais do governo australiano para apoiar a Headspace e outras iniciativas de saúde mental desse grupo etário. PMcG recebeu financiamento de Astra Zeneca, Eli Lilly, Pfizer e Janssen-Cilag para conduzir ensaios clínicos iniciados pelo investigador sobre transtornos psicóticos e de humor, bem como apoio para a realização de conferências e atividades educacionais.
Referências
1. Australian Bureau of Statistics. National survey of mental health and wellbeing: summary of results. Canberra: Australian Bureau of Statistics, 2008.
2. Horton R. Launching a new movement for mental health. Lancet 2007;370:806.
3. McGorry PD, Purcell R, Hickie IB, Jorm AF. Investing in youth mental health is a best buy. Med J Aust 2007;187(7 suppl):S5.
4. Insel TR, Fenton WS. Psychiatric epidemiology: it’s not just about counting anymore. Arch Gen Psychiatry 2005;62:590-2.
5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602.
6. Rutter M, Smith D, eds. Psychosocial disorders in young people. Chichester: Wiley, 1995.
7. Collishaw S, Maughan B, Goodman R, Pickles A. Time trends in adolescent mental health. J Child Psychol Psychiatry 2004;45:1350-62.
8. Eckersley RM. The health and well-being of young Australians: present patterns and future challenges. Int J Adolesc Med Health 2007;19:217-27.
9. Arnett JJ. Emerging adulthood. The winding road from the late teens through the twenties. New York: Oxford University Press, 2004.
10. Graham P. The end of adolescence. New York: Oxford University Press, 2004.
11. Masten AS, Burt KB, Roisman GI, Obradovic J, Long JD, Tellegen A. Resources and resilience in the transition to adulthood: continuity and change. Dev Psychopathol 2004;16:1071-94.
12. Parry-Jones WL. The future of adolescent psychiatry. Br J Psychiatry 1995;166:299-305.
13. Singh SP. Transition of care from child to adult mental health services: the great divide. Curr Opin Psychiatry 2009;22:386-90.
14. Pottick KJ, Bilder S, Vander Stoep A,Warner LA, Alvarez MF, et al. US patterns of mental health service utilization for transition-age youth and young adults. J Behav Health Serv Res 2008;35:373-89.
15. McGorry PD. The specialist youth mental health model: strengthening the weakest link in the public mental health system. Med J Aust 2007;187(7 suppl):S53-6.
16. Tonin V. Young people seeking mental health care. Lancet 2007;369:1239-40.
17. Rickwood DJ, Deane FP, Wilson CJ. When and how do young people seek professional help for mental health problems? Med J Aust 2007;187(7 suppl):S35-9.
18. Mihalopoulos C, Harris M, Henry L, Harrigan S, McGorry P. Is early intervention for psychosis cost-effective over the long term? Schizophr Bull 2009 9 Jun [Epub ahead of print].
19. Victorian Government Health Information. Because mental health matters: Victorian mental health strategy 2009-2019. , www.health.vic.gov.au/mentalhealth/reformstrategy/thestrategy.htm.
20. Bates T, Illback RJ, Scanlan F, Carroll L. Somewhere to turn to, someone to talk to. Dublin: Headstrong,2009.
21. Kutcher S, Davidson S. Mentally ill youth: meeting service needs. CMAJ 2007;176:417-9.
22. McGorry PD, Killackey E, Yung A. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry 2008;7:148-56.
23. Davis M, Sondheimer DL. State child mental health efforts to support youth in transition to adulthood. J Behav Health Serv Res 2005;32:27-42.
Não
Por:
Os proponentes de um modelo de serviços especializados em saúde mental para jovens alegam que isso melhorará o acesso no início do curso de uma doença. Porém, a substituição dos atuais serviços especializados em saúde mental para indivíduos de 0 a 17 anos (psiquiatria pediátrica) e de 18 a 64 anos (psiquiatria adulta) por essas três subespecialidades, voltadas para indivíduos de 0 a 11 anos, 12 a 24 anos e 26 a 64 anos,1 ignora os modelos atuais de planejamento de serviços,2,3 reduz a qualidade e a quantidade de serviços de saúde mental para crianças e adolescentes necessários para adotar práticas baseadas em evidências4,5 e complica os serviços de saúde mental. Além disso, fragmenta as relações entre os serviços atuais e é provável que aumente os problemas de transição.
Os transtornos psicóticos, como esquizofrenia ou transtorno bipolar, têm seu pico de incidência aos 21 e 22 anos, respectivamente,6 enquanto o transtorno de abuso de substâncias tem seu pico aos 21 e 23 anos.7 Contudo, os transtornos psicóticos não são exclusivos da juventude e ocorrem tanto na infância quanto na maturidade. Embora vários episódios psicóticos tenham início entre os jovens, e tenha emergido uma cultura da juventude, esses são motivos fracos para se redesenhar ou construir novos limites de serviços aos 12 e 25 anos. Atualmente, compreendemos melhor o efeito das interações entre a genética e o meio ambiente sobre a doença mental,8 graças à emergente ciência da psicopatologia do desenvolvimento,6-8 embora esse novo conhecimento pareça argumentar a favor de mais prevenção, intervenção precoce e continuidade da atenção em todas as idades, e não pelo replanejamento dos serviços.
Coordenação com outros serviços
Como 50% dos transtornos de saúde mental têm início aos 14 anos, e 75% têm instalação até os 24 anos de idade, parece sensato haver um maior investimento em prevenção e intervenção no início da vida,6-8 desde que eficácia e custo-benefício possam ser estabelecidos. Todavia, novos serviços de prevenção e intervenção precoce em saúde mental são fornecidos de forma mais sensível através de plataformas universais (como escolas e atenção primária) para torná-los acessíveis, e não acrescentando novos serviços especializados em saúde mental. Precisamos de sistemas que possam identificar problemas no início e canalizá-los ao mais baixo nível eficaz de cuidado, reservando os serviços especializados para aqueles que têm problemas mais graves.2-5 O desenvolvimento desses novos sistemas precisará de planejamento interdepartamental e de parcerias, e não da criação de um novo serviço para os jovens.
Se colocarmos de lado o transtorno de abuso de substâncias, a taxa total de transtornos psiquiátricos em cada estágio da vida varia pouco,9 embora os padrões de transtorno mudem. Assim, as atuais subespecialidades da psiquiatria desenvolveram-se para atender às necessidades das diversas populações. Crianças e adolescentes são legal e socialmente dependentes de seus pais ou tutores, razão pela qual os serviços devem ser adequados ao desenvolvimento e centrados nos sistemas familiares. A psicopatologia pediátrica é heterogênea, comumente acompanhada por outras condições, apresenta continuidade heterotípica e prossegue na adolescência. Os serviços atuais de saúde mental para crianças e adolescentes manejam isso através do uso de intervenções multimodais para tratar simultaneamente os domínios biológico, psicológico e social10 em parceria com os pais e as famílias. O tratamento tem nuances relacionadas ao desenvolvimento e ligações contextuais com outros serviços para indivíduos de 0 a 17 anos (como educação, pediatria, proteção infantil e justiça juvenil). Esses arranjos devem continuar.
Agindo sobre as evidências
Os serviços de saúde mental para crianças e adolescentes demoraram a adotar a prática baseada em evidências, já que há poucos psiquiatras infantis acadêmicos, e os médicos individualizam as intervenções para atingir os transtornos, os fatores de risco e os contextos. Entretanto, a aplicação da prática baseada em evidências na psiquiatria pediátrica está fortalecendo-se.5 Modelos de avaliação inovadores demonstram que unidades de internação para crianças e adolescentes reduzem os problemas de saúde mental e melhoram a função social.11 Vários ensaios clínicos controlados bem-desenhados demonstram que a prevenção é viável em transtornos psiquiátricos na infância, como o transtorno de comportamento.12 A Rede de Ensaios Clínicos de Psiquiatria para Crianças e Adolescentes apoia grandes estudos multicêntricos para avaliação da eficácia do tratamento para depressão, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtorno obsessivo-compulsivo.5 A criação de uma especialidade da juventude traz o risco de retardar o crescimento da prática baseada em evidências, que precisa desenvolver um volume crítico.
Em Melbourne, um serviço-piloto para indivíduos de 0 a 25 anos foi desenvolvido em 1997 entre os serviços de saúde mental para crianças e adolescentes do meu hospital e a Orygen Youth Health. Nesse acordo, crianças de 0 a 14 anos eram atendidas pelos serviços hospitalares, e a Orygen atendia aqueles entre 15 e 24 anos. Infelizmente, conflitos sobre a alocação de recursos e os modelos de cuidados mais adequados causaram o rompimento da parceria, mas essa divisão de idade aos 15 anos permanece. Nos últimos anos, consultas à comunidade local identificaram problemas de acesso, descontinuidade e falta de integração com outros serviços para adolescentes. Embora a transição aos 15 anos funcione para alguns adolescentes, outros são excluídos porque o serviço de saúde para jovens tem critérios diferentes para inscrição do que os do serviço para crianças e adolescentes e utiliza um modelo de cuidado diferente, que faz a triagem dos encaminhamentos em clínicas relacionadas ao transtorno e limitadas pelo tempo.
Os problemas de transição podem ser reduzidos com a padronização da idade de corte, a adoção de critérios idênticos de inscrição e o desenvolvimento de modelos compatíveis de cuidados,13 mas a época ideal para a transição entre os serviços parece ser a idade de consentimento legal – 18 anos. A transição mais precoce complica a atenção. Os serviços para jovens ou adultos jovens podem ser melhorados através de parcerias mais fortes e ligações formais entre serviços infantis e adultos a fim de construir uma subespecialidade para jovens dentro de serviços para adultos, que ofereça um cuidado contínuo para jovens vulneráveis com problemas de desenvolvimento,14 para aqueles com transtornos não psicóticos incapacitantes e para jovens em alto risco que precisem de serviços comunitários ou domiciliares. A integração e o fortalecimento de nosso sistema atual, através da construção de atenção à saúde mental primária e secundária em outros setores, e a criação de colaborações para jovens fazem mais sentido do que a subdivisão dos serviços para crianças e adolescentes.
Interesses conflitantes
PB trabalha em um serviço de saúde mental para crianças e adolescentes que seria afetado adversamente pela criação de serviços de saúde mental específicos para os jovens
Referências
1. McGorry PD. The specialist youth mental health model: strengthening the weakest link in the public mental health system. Med J Aust 2007;187(suppl 7):s53-6.
2. National Health Advisory Service. Child and adolescent mental health services— together we stand. London: HMSO, 1995.
3. Stroul BA, Friedman RM. A system of care for children and adolescents with severe emotional disturbance. Washington, DC: National Technical Center for Child Mental Health, Georgetown University Child Development Center, 1996.
4. Kelvin RG. Capacity of tier 2/3 CAMHS and service specifications: a model to enable evidence-based service development. Child Adolesc Mental Health 2005;10:63-73.
5. March JS, Szatmarii P, Bukstein O, Chrisman A, Kondo D, Hamilton JD, et al. AACAP 2005 research forum: speeding the adoption of evidence-based practice in pediatric psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1098-110.
6. Kessler RC, Aminger GP, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Lee S. Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. Current Opin Psychiatry 2007;20:359-64.
7. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffit TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709-17.
8. Rutter M, Moffit TE, Caspi A. Gene-environment interplay and psychopathology: multiple varieties but real effects. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:226-61.
9. Lansford JE, Erath S, Yu T, Pettit GS, Dodge KA, Bates JE. The developmental course of illicit substance use from age 12-22: links with depressive anxiety and behaviour disorders at age 18. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:877-85.
10. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter: child and adolescent mental health care in community systems of care. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:184-299.
11. Green J, Jacobs B, Beecham J, Dunn G, Krull L, Tobias C, et al. Inpatient treatment in child and adolescent psychiatry—a prospective study of health gains and costs. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:1259-67.
12. Conduct Problems Prevention Group. Fast track randomized controlled trial to prevent externalizing psychiatric disorders: findings from grades 3 to 9. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1250-62.
13. Vostanis P. Patients as parents and young people approaching adulthood: how should we manage the interface between mental health services for young people and adults? Current Opin Psychiatry 2005;18:449-54.
14. McCarthy S, Asherson P, Coghill D, Hollis C, Murray M, Potts L, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder: treatment discontinuation in adolescents and young adults. Br J Psychiatry 2009;194:273-7.